Surat Pernyataan

1. Lampiran Surat Pernyataan Pemesanan Produk Khusus (berlaku untuk prekursor produk Merck Jerman)

 

KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI

 

SURAT PERNYATAAN PEMESANAN PRODUK KHUSUS

 

Kami,

Nama Perusahaan/Instansi : ..................................................................

Alamat : ...........................................

Memesan Produk Sebagai Berikut :

Deskripsi Barang : Nama Produk ( No. Katalog dan Kemasan)

Kuantitas/ Berat : ................................................

Tujuan Penggunaan : Produk tersebut diatas digunakan untuk keperluan ..............................................................................................................

 

Barang tersebut betul-betul digunakan untuk tujuan diatas dan tidak untuk dijual kembali atau dipindah tangankan kepada tangan yang lain.

 

.................,..............., 2013

 

Materai 6000

Stempel Perusahaan

 TTD

 

(Penanggung Jawab)

Jabatan/Pekerjaan

 

 

 

 

2. Lampiran Surat Pernyataan Penggunaan Produk (Berlaku untuk pembelian produk Merck Jerman dan Sigma-Aldrich USA

 

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PRODUK

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................

Alamat : ......................................

Umur/tgl lahir : .............................

Pekerjaan : .................................

Perusahaan/Instansi : ...............................

 

Dengan ini memesan reagen/bahan kimia

1. Kode produk : Nama Produk, Kemasan/berat Produk

2. Kode produk : Nama Produk, Kemasan/berat Produk

 

Untuk digunakan ....................................................

Bahwa benar reagent/bahan kimia tersebut diatas akan saya pergunakan untuk kebutuhan saya dengan tidak merugikan orang lain atau apapun dengan tidak melanggar ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia. Apabila penggunaan reagent/bahan kimia tersebut merugikan orang lain atau digunakan dengan melanggar ketentuan hukum, maka saya akan menanggung sendiri akibatnya serta bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan benar dan dalarn keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

 

......, ......., 2013

Yang membuat pernyataan

 

TTD

 

Nama